调查报告指出:“调查委员会无法容忍公司董事蔡兴达冷酷无情的态度,他在发现上述问题时曾多次要求员工继续工作,而不是停工来检查搅拌器的问题。在事故发生前已观察到的这些问题明显警示意外即将发生。由于事故是由多个问题累计造成,即使员工在事发当天停工,爆炸也可能会在之前或之后发生。”

事故调查委员会也发现公司存在一些缺失,造成意外发生或加剧员工的伤势,这包括缺乏称职人员检查和操作搅拌器,以便能更好地评估、了解和解决搅拌器出现的问题。公司也未对搅拌器的风险进行评估、缺乏指导雇员在紧急事故时逃生路线和反应程序,也未提供和确保雇员穿戴适合的个人保护装备,如阻燃服。

随着焊接点出现裂痕,导热油被逼出并雾化,在点燃时因此发生爆炸。爆炸又同时点燃漂浮在空中的马铃薯淀粉,引发之后的闪火。

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调查也发现,在出事前,员工已发现油加热箱内出现一系列问题,包括漏出黑油,并传出液体沸腾的声音。也有员工观察到油加热箱内冒出白烟,并在油加热箱上发现裂缝。另外,加热器也曾通红、融化并起火,显示加热器一度过热。

调委会强调,搅拌器本身是安全的,但应该有温度感应和排气装置,因此事故是人为失职导致的。

调查报告指出,事故发生是因为Stars工程没有安全使用搅拌机,缺乏对搅拌机的油加热箱内的温度进行检查,所使用的导热油也不足,导致温度和压力过大,而持续的加热和冷却对油加热箱的机械造成影响,再加上公司自行维修,低质量的焊接也导致油加热箱破裂。

委员会指出,Stars工程有责任确保搅拌机能安全使用,包括应与国外或国内的供应商联系,以寻求协助来维修或调整搅拌机,而不是在有安全隐患下还自行维修。委员会强调,搅拌器本身是安全的,但应该有温度感应和排气装置,因此事故是人为失职导致的。

去年9月至11月针对这起事故召开的公开听证会上揭露,虽然员工曾数次举报这些问题,但都被雇主忽视,或是雇主只进行临时维修,未解决搅拌器的根本问题。

大士厂房粉尘爆事故发生前已有迹象显示生产过程出现了问题,但是没有引起Stars工程公司重视,其管理层还多次为了完成订单而拒绝检查机器。