（台北综合讯）去年酿成49人身亡的台铁太鲁阁事故调查报告昨天出炉，台湾运输安全调查委员会指出事故五个肇因，其中包括多项违规操作。

列车八节车厢全部出轨，造成两名司机员及47名乘客死亡，一名清洁人员及212名乘客受伤。

这包括，事故当天东新营造工地主任带领移工在连假停工期间违规进入工地堆置废轮胎；驾驶大货车在施工便道向下停驶时，未适当匹配离合器与油门操控量，造成大货车熄火；工地主任未通知车辆维修业者协助，仅利用吊带连接挖掘机挖斗上的掛勾与大货车左侧立柱，但工地主任与移工均未持有重机械挖掘机操作职类技术士证等。

据台湾运安会通过官网发布的调查报告，运安会在调查整起事故后，提出事故的五大肇因。

去年4月2日上午，台铁一列由树林站开往台东站第408次车太鲁阁自强号，行经和仁站到崇德站间，列车在驶出和仁隧道南口时，撞及一辆先前由轨道上方施工便道滑落而停止于轨道上的大货车。

运安会也对台铁运转安全提出九项建议。这包括明订临轨施工安全管理规范及落实机制、提供台铁工程发包承办及查核人员完整施工影响运转安全的评估训练、重新检视工期追加的计算方式、检视并强化各车型列车的行车应变安全设备和评估安装符合国际建议标准的事件纪录器等。