调查发现,爆炸导因是公司并未监督搅拌器油加热箱的温度,所使用的导热油也不足,导热油因此退化。公司也将油加热箱的排气孔封堵,而且没有检查箱中的压力,导致压力过大。公司也选择自行维修机器,焊接质量不佳最终也造成油加热箱破裂。
公司疏于对工作场所的管理,在发生第一次爆炸后沉积的可燃粉尘也引发了闪火(flash fire)。当时紧急出口被机械和其他东西遮挡,也增加员工逃生难度。
报告指出,Stars工程和公司领导层失职,使搅拌机的油加热箱(oil jacket)压力过大,引发机械故障和焊缝破裂。尽管此前已有多个迹象显示,机器可能存在安全和健康风险,例如搅拌器的油加热箱曾经漏油和冒烟,但公司没有进行适当的调查,继续让机器操作。
调查委员会在评估目击者陈述、爆炸后调查、物理测试以及去年9月至11月公开听证会上提呈的证据后,昨天发表调查报告,判定爆炸主要是Stars工程未能确保搅拌机可以安全使用所致。这起粉尘爆事故去年2月24日在这家公司的大士11道第32E座厂房内发生,最终造成三死七伤,建筑结构也遭严重破坏。
他说:“我国上一次成立调查委员会是针对2004年的尼诰大道坍塌事故。此后当局不断努力改善职场安全,职场死亡率从2004年每10万名员工中4.9人,锐减到2020年的0.9人。尽管取得成果,但这次事故显示,与实现职场零死亡的目标仍有一段距离,我敦促雇主和员工认真看待委员会提出的学习要点。”
根据调查结果,委员会主席认为Stars工程、公司董事蔡兴达和厂房生产经理伦莫敦(Lwin Moe Tun)的行为已经构成违反工作场所安全与卫生法令。蔡兴达和伦莫敦更在事发后撒谎并试图删除照片和短信等证据,涉嫌触犯刑事法典的妨碍司法公正罪。
针对报告建议向涉案人员追究刑事责任,人力部兼国防部高级政务部长扎吉哈指出,检察官正在斟酌,需要时间来决定应采取的行动。
导致三死七伤的大士厂房粉尘爆事故中,Stars工程公司、公司董事和一名经理失职,总检察署正在斟酌他们是否须负起刑事责任。
委员会主席由高级地方法官王贤山担任,成员为新加坡石油化学工厂公司总经理黄训俭和新加坡科技研究局首席创新官彼得·纳格勒(Peter Nagler)。
根据工作场所安全与卫生法令,公司作为雇主和场地使用者,每项罪名可面对最高50万元的罚款,蔡兴达则可被判最高两年监禁、20万元罚款或两者兼施。伦莫敦可面对最高两年监禁、3万元罚款或两者兼施。两人若妨碍司法公正罪成也可能面对最长七年监禁、罚款或两者兼施。