八旬母亲失智后行为失常，情绪波动厉害，终日疑神疑鬼，人际关系也非常恶劣，所幸心理卫生学院的老年精神科社区诊疗服务团队伸出援手，情况得以改善。
另一些病人则对自己的心理健康状况缺乏认识，觉得没必要复诊，看护人也难以说服他们。“看护人感激APCATS能够提供居家支援，尤其是协助管理失智者的行为问题”。
病患的病况一旦稳定下来，一般需要六个月到12个月就可退出CMHT。如有需求，他们也可寻求其他社区机构的援助。
每天傍晚，阿兰会上门探望两老，协助母亲冲凉，确保双亲一切安好。
家庭主妇阿兰（50多岁，化名）说，母亲2016年确诊患上失智症，老觉得家人在背后议论她、鄙视她，也出现肢体和言语暴力。
八旬妇失智后行为失常 医疗团队伸出援手改善情况
医疗团队会评估患者的病情和家庭情况设定护理计划和目标，希望通过各种援助方案，协助他们培养应对技能，进而降低复发和住院的风险。
心理卫生学院的两项上门服务推出10多年来，共帮助1万3000多名成年与年长心理病患，让他们在家中获得妥善照料。
阿兰住得靠近母亲，再加上兄弟姐妹都有健康问题，照顾母亲的责任就落到她身上，包括带母亲复诊。
卫生部先后于2007年推出全国心理健康蓝图、2012年推出社区心理健康总蓝图，以及2023年推出全国心理健康策略，大幅加强对心理健康服务的全方位支持。
阿兰说，母亲是建国一代，加上各种援助配套，还能承担医药费。这两年来，母亲的健康和情绪都稳定了下来，与家人和托老中心的朋友相处融洽，让她放心不少。
- 往返患者家的交通时间长，特别是高峰时段。
- 在预定的服务时段上门，患者却不在，须花时间到附近寻找。
- 患者拒绝开门，须时间游说。
- 许多患者要求医疗团队不要穿制服或佩戴标有姓名的名牌上门，避免邻居知道。
- 患者如须照X光、扫描或检查血液，须转介到附近的医疗机构。
- 住家的供水或照明不足，对注射和包装药物造成挑战，甚至构成安全隐患。
- 为病患治疗时，必须同时管理周围可能造成潜在挑战和危险的害虫或宠物。
针对这两项上门服务，陈则佳指出，提供的服务取决于患者的需求，包括护理支持、综合医疗服务，或让精神科医生上门。视病人的需求和津贴额，CMHT的收费介于24元至482元；APCATS则介于42元至400元。
陈则佳指出，探访病人的次数不同，需求复杂的个案每个月至少拜访一次，“当患者和家人更理解和更懂得控制病情时，次数就会减少”。
每个患者面临不同的挑战，常见问题包括药物副作用、生活和工作压力，以及无法跟上药物治疗和复诊的要求。
CMHT副总监、心理卫生学院北区主任陈则佳医生告诉《联合早报》，团队从2008年到2023年共收到超过1万1000个病患转介，并培训超过85个各行业的社区伙伴，帮助他们识别有心理健康需求的人，并在必要时将病患转介到适当的心理健康服务。
老年精神科社区诊疗服务 11人团队每日上门三四次
“许多患者对病情缺乏了解，不认为自己有心理疾病，也不愿意接受治疗。我们必须让他们融入社区、与家人合作，在康复过程中获得所需的支持。”
也是APCATS总监的陈则佳透露，这项服务从2005年到2023年共收到2099个病患转介，其间共支持120多个社区机构的培训和能力建设。
“有医生和护士上门，不必带她复诊，减轻许多负担。团队也提供一个可以WhatsApp的办公号码，碰到困难时可用来沟通。如今我有了自己的时间，可以做自己的事。”
2019年，经医院推荐，阿兰让母亲加入这项上门服务。开始时，医疗团队每两个月上门一次，不断地调整母亲的药物，情况好转后，探访改为四五个月一次。
心理卫生学院的另一项上门服务是针对65岁以上病患的老年精神科社区诊疗服务（Aged Psychiatry Community Assessment & Treatment Service，简称APCATS）。这个11人医疗团队有八名护士，以及心理学家、职业治疗师和医务社工各一名，每天提供三四次上门服务。服务对象包括患有失智症、抑郁症、有精神障碍或重疾者。
心理卫生学院2008年设立社区精神科护理服务（Community Mental Health Team ，简称CMHT）。这个跨领域的社区医疗团队由15名精神科护士、四名医务社工和两名职业治疗师组成，每天上门服务三四趟。服务对象是18岁至65岁的心理病患，主要来自心理卫生学院，也包括其他医院和医疗机构转介的患者。
“若患者需要经济援助，会将他们转介给医务社工，探讨可行的财务方案。”
阿兰的母亲可以行走，偶尔以轮椅代步，平日由阿兰的父亲送到附近的日间托老中心。
延伸阅读
陈则佳说，患者有时没有意识到心理康复其实是一个过程，而不是一个偶发事件，也没有意识到出院后遵守治疗方案的重要。
为心理病患上门提供护理服务，医疗团队会面对设备、物流和居家环境等挑战：
陈则佳说，多数患者和看护者都乐意接受APCATS的服务。一些患者常因心理疾病或体障很难到诊所复诊，特别是失智和有行为问题的病患，“这类病患无法在诊所等候太久”。
